

Liasse de 2 feuillets autocopiants, impression bistre.
Références réglementaires :
Affection inscrite sur la liste mentionnée à l'art.L.160-14, 3° du code de la sécurité sociale ou d'une affectation grave caractérisée ou de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant.
Format 14,8 x 21 cm