Liasse de 3 feuillets autocopiants, avec zone désensibilisée.
Volets 2 et 3 encollés sur les 4 côtés.
- 1er volet (impression verte) : à classer au dossier médical du patient
- 2ème volet (impression bistre) et 3ème volet (impression verte) encollés : à transmettre au bureau des admissions qui adresse le document, sans l'ouvrir, au contrôle médical placé auprès de la caisse gestionnaire de l'assuré
Format 15,2 x 21,5 cm.