Zoom actif
Demande d'exonération du ticket modérateur SP32
Ref: 650203
Liasse de 3 feuillets autocopiants, avec zone désensibilisée.
Volets 2 et 3 encollés sur les 4 côtés.
- 1er volet : à classer au dossier médical du patient
- 2ème et 3ème feuillets encollés : à transmettre au bureau des admissions qui adresse le document, sans l'ouvrir, au contrôle médical placé auprès de la caisse gestionnaire de l'assuré
Format 21 x 30,5 cm, impression bistre.
Expédition entre le 29 mai et le 10 juin
