Fiche de signalement en vue de l'ouverture d'une mesure de protection juridique (tutelle ou curatelle)

Document rempli par le médecin dans lequel il transmet des informations concernant la personne à protéger qu'il a examinée (état civil, informations relatives à l'entourage, informations médicales et autonomie dans les actes de la vie civile) en vue de l'ouverture éventuelle d'une mesure de protection juridique.

• 1er feuillet : original destiné au Procureur de la République
• 2ème feuillet : copie destinée à la Direction administrative de l'Etablissement
• 3ème feuillet : copie destinée au dossier du patient (zone relative aux données médicales non dupliquée)
• 4ème feuillet : copie destinée au Trésorier public (zone relative aux données médicales non dupliquée)

Format A3 ouvert - Impression verte Recto/Verso 
Zone désensibilisée sur les feuillets 3 et 4

Référence réglementaire :

• Loi n°2007-308 du 5 mars 2007